Ситуация первая
Ваш статус в системе ОСМС «застрахован», но в поликлинике вам говорят, что вы не застрахованы. Не переживайте. Возможно, это техническая ошибка и данные о вашем статусе просто не были обновлены в медицинской информационной системе поликлиники.
Что делать?
Открываете один из официальных ресурсов фонда - @Saqtandyry-Bot в Telegram, мобильное приложение Qoldau 24/7 или заходите в Личный кабинет на eGov.kz, вводите свой ИИН (Индивидуальный идентификационный номер) и получаете выписку по взносам в систему ОСМС за последние 12 месяцев.
Если все платежи имеются и ваш статус «застрахован», обратитесь в службу поддержки пациентов поликлиники для решения вопроса. Можно показать квитанции об оплате, если они имеются под рукой. Также можно обратиться в Фонд медстрахования по номеру Единого контакт-центра 1414 для проверки статуса.
Если у вас все-таки имеются неуплаченные периоды за последний год, что влияет на статус, оплатите взносы за все пропущенные месяцы, чтобы восстановить свой статус. После уплаты задолженности по взносам статус обновляется в течение трех рабочих дней. Это значит, что попасть на прием к врачу сразу вы не сможете, поэтому нужно будет перезаписаться на прием на другой день.
Ситуация вторая
Вы застрахованы, исправно платите взносы на ОСМС, но вам все равно не выдают направление на консультации узких специалистов или на обследования.
Что делать?
Возможно, у вас просто нет для этого медицинских показаний. Решение о направлении пациента на консультативно-диагностические услуги принимает врач исходя из симптомов, имеющегося диагноза и с учетом клинических протоколов.
Если у вас есть медицинские показания, но вам при этом отказывают в направлениях, обратитесь в службу поддержки пациентов при поликлинике для разрешения этой ситуации. В случае неразрешения ситуации можете оставить жалобу, позвонив на номер 1414.
Ситуация третья
Вам выдали направление на обследование или на консультацию узкого специалиста, но записи к нему на ближайшее время нет. В результате вам предлагают подождать неопределенное время.
Что делать?
Раньше пациенты могли получать услуги только в своей поликлинике - по месту прикрепления, или им приходилось ждать квоту на дорогостоящее обследование в определенный диагностический центр. Сегодня, если поликлиника не может предоставить плановую медицинскую помощь своевременно - в двухнедельный срок, пациенту должны выдать направление в другую медицинскую организацию по договору соисполнения для получения необходимой консультативно-диагностической помощи.
Если вам отказывают в этом, обратитесь в службу поддержки пациентов или к заместителю главного врача по лечебной части для решения вопроса. В ином случае оставьте обращение в Фонд медицинского страхования через официальные каналы обратной связи - на сайте fms.kz в разделе «отправить запрос», через мобильное приложение Qoldau 24/7 или позвонив по номеру единого контакт-центра 1414.
Ситуация четвертая
Вам предлагают заплатить за медицинские услуги, которые предусмотрены в гарантированном объеме бесплатной медицинской помощи или в пакете ОСМС. Например, доплатить за диск и пленку с результатами КТ или МРТ, пройти УЗИ-обследование на платной основе, потому что в ближайший месяц туда нет записи и т.д.
Что делать?
В таких ситуациях необходимо сразу же обратиться в службу поддержки пациентов или к зам. главврача по лечебной части и попросить обоснованный отказ в оказании медицинской услуги.
Если вопрос остается неразрешенным, можете направить жалобу в фонд и дождаться официального ответа. Обычно это занимает от одного до пяти рабочих дней в зависимости от сложности вопроса и необходимости проведения внепланового мониторинга.
Оплата с вашей стороны будет означать согласие на получение платных услуг, поэтому вернуть внесенные средства уже не получится. В любом случае сообщите об этом факте в фонд, чтобы с данной медорганизацией могли провести соответствующую разъяснительную работу и не допустить подобные ситуации в будущем с другими пациентами.
Ситуация пятая
Деньги на медицинские услуги закончились, лимит выделенных средств исчерпан, приходите в следующем месяце. Как часто вы получаете отказы в медицинской помощи, мотивированные таким образом?
Что делать?
Лимитов на медицинскую помощь не существует! Если у вас есть медицинские показания к проведению обследования или необходима консультация узкого специалиста, ваш участковый врач должен выдать вам направление к специалистам своей поликлиники, либо направить в другую медорганизацию по договору соисполнения.
Ситуация шестая
Вы обратились в поликлинику с острой болью, обострением хронического заболевания, травмой или с симптомами ОРВИ, но вам отказывают в оказании медицинской помощи, ссылаясь на отсутствие статуса в системе ОСМС.
Что делать?
В экстренных ситуациях, когда пациенту требуется незамедлительная первая медицинская помощь, ни местонахождение медицинской организации, к которой вы прикреплены, ни статус застрахованности в системе ОСМС не имеют значения. Пациент может самостоятельно обратиться в фильтр-кабинет ближайшей поликлиники или вызвать бригаду скорой медицинской помощи на дом, может обратиться в травматологический пункт или приемный покой ближайшей ургентной (медицинская помощь, которую оказывают людям в экстренных ситуациях, связанных с возникновением заболеваний или травм) клиники. Информацию по таким клиникам можно получить, позвонив по номеру 103.
Ситуация седьмая
Вы состоите на Д-учете с социально значимым или хроническим заболеванием, но вам отказывают в обследованиях, не направляют на консультацию к другим профильным специалистам, ссылаясь на отсутствие статуса застрахованного.
Что делать?
Пациенты с хроническими или социально значимыми заболеваниями, состоящие на Д-учете, получают всю необходимую медицинскую помощь, включая бесплатное лекарственное обеспечение, вне зависимости от статуса застрахованности, но только в рамках своего заболевания, по которому состоят на учете, и согласно рекомендациям клинического протокола.
Для получения плановой медицинской помощи по другим состояниям и заболеваниям необходим статус застрахованности.
Если вас еще не поставили на Д-учет, для прохождения обследований и подтверждения диагноза узкими специалистами вам понадобится статус. Вся плановая консультативно-диагностическая помощь оказывается за счет ОСМС.
Ситуация восьмая
Врач рекомендовал вам получить статус «застрахован» и сказал, что для этого нужно оплатить взносы на ОСМС начиная с 2020 года.
Что делать?
На самом деле для получения статуса должны быть оплачены взносы за последние 12 месяцев года или за пропущенные в этот период отдельные месяцы, если вы платили нерегулярно.
Если вы ни разу не платили взносы на ОСМС, вы можете не платить задолженность за прошедший год. Вместо этого вам достаточно оплатить взносы за 12 будущих месяцев, включая текущий месяц. Статус будет предоставлен вам в течение трех рабочих дней и будет активен весь оплаченный период.
Ситуация девятая
Вам отказывают в проведении скринингов из-за отсутствия статуса застрахованного.
Что делать?
Чтобы пройти скрининг на раннее выявление некоторых онкологических заболеваний вам действительно нужно иметь статус застрахованности. Но есть скрининговые обследования, доступные незастрахованным пациентам в возрасте от 30 до 70 лет. Это измерение внутриглазного давления по Маклакову или бесконтактная пневмотонометрия, определение общего холестерина и глюкозы, ЭКГ, а также прием терапевта для интерпретирования полученных результатов.
Ситуация десятая
Вы входите в льготную категорию граждан, за которых взносы на ОСМС платит государство, но в системе статус вам не присвоен.
Что делать?
Льготный статус присваивается гражданам на основании включения их в соответствующие реестры и базы, все зависит от категории плательщика. Например, студенты очных отделений должны быть включены в Национальную образовательную базу данных (НОБД), а беременные женщины - в Регистр беременных и женщин фертильного возраста (РБиЖВФ). Если данных пациента нет в соответствующих базах и фонд не получил сведения из информационных систем государственных органов, то фонд не сможет присвоить им льготный статус. В такой ситуации студентам необходимо обращаться в деканат своего учебного заведения, а женщинам встать на учет по беременности.
Пресс-служба филиала по СКО НАО "Фонд социального медицинского страхования"газета "Северный Казахстан"
"Важные моменты страховой медицины"
12.08.23
Поделиться статьёй:
