Северный Казахстан

- Президент в Послании народу Казахстана от 9 сентября 2025 года дал поручение правительству сформировать новую систему мониторинга качества и объема медицинских услуг с применением технологий искусственного интеллекта. Как в настоящее время ФСМС проводит мониторинг качества и объема медицинских услуг?

- С 1 июля 2025 года изменены процедуры мониторинга качества и объемов медицинской помощи. Теперь мониторинг проводится в информационной системе Фонда ЕСОМП (Единая система оплаты медицинской помощи) для всех 20 регионов с применением принципа экстерриториальности и возможности трехэтапной апелляции. С марта по июнь 2025 года данный проект пилотировался в Акмолинской области, где анализировалось применение форматно-логического контроля, при необходимости вносились изменения в алгоритмы обнаружения отклонений, проверялась обоснованность возражений медорганизаций по выявленным дефектам. То есть произошло объединение всех процессов мониторинга в одной инфосистеме фонда, так как ранее мониторинг проводился на нескольких платформах системы здравоохранения.

Кроме того, сокращено количество видов мониторинга. Если раньше их было четыре, то сейчас оставили два - текущий и внеплановый, что направлено на повышение качества первичного контроля и внедрение единых требований.

При проведении текущего мониторинга для исключения конфликта интересов внедрен принцип экстерриториальности, то есть мониторинг поставщика в одном регионе проводится специалистами фонда из других регионов и по его результатам медорганизации могут подавать возражение через информационную систему ЕСОМП. В случае несогласия с мнением эксперта возражение можно подать повторно (система автоматически направляет на рассмотрение эксперту из другого региона), а если имеется расхождение мнений двух территориальных экспертов, информационная система направляет дефектный случай на апелляцию в центральный аппарат фонда. Так работает трехэтапная система апелляции.

С внедрением ИС ЕСОМП автоматизированное выявление дефектов существенно выросло, в том числе выявляемость фактов приписок возросла в 39 раз по стравнению с прошлым годом. В августе, дефектные случаи уменьшились, количество приписок сократилось в пять раз. Это говорит о том, что медицинские организации проводят ежедневную работу над ошибками для дальнейшего недопущения дефектных случаев.

Если в месяц медорганизация допускает приписки свыше 200 МРП, мы направляем материалы в правоохранительные органы. По нашей области приписок свыше 200 МРП нет.

Важно отметить, что продолжается работа по модификации единой системы фонда. Так, с помощью искусственного интеллекта фонд запустил 14 стандартов оказания медпомощи. С помощью ИИ реализовано 350 алгоритмов обнаружения сбоев и нарушений. При этом ИИ самостоятельно разработал 45 алгоритмов, которые сейчас проходят испытания. Для дальнейшего развития этой работы предполагаются обновление и цифровизация стандартов медицинской помощи и клинических протоколов.

- 14 июля глава государства подписал законопроект об ОСМС, в который внесен ряд изменений, касающихся пакетов ГОБМП и ОСМС?

- В числе ключевых изменений - формирование Единого пакета медицинской помощи, сбалансированного с точки зрения возможностей бюджета и потребностей населения. Базовая часть будет гарантирована государством, а расширенные услуги оплачиваться через систему ОСМС. Все, что выходит за рамки базового пакета, должно покрываться системой страхования. Это позволит сделать систему медицинской помощи справедливой и устойчивой.

Ввиду принятых изменений онкологические скрининги (рак молочной железы, рак шейки матки, колоректальный рак) с 15 августа 2025 года перешли в пакет ГОБМП и стали бесплатными для всех граждан независимо от их статуса застрахованности в системе ОСМС.

Кроме того, в ОСМС введен скрининг на раннее выявление нарушений мозгового кровообращения для мужчин старше 50-76 лет - один раз в два года. Для скрининга используют ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, которые кровоснабжают, в том числе, головной мозг. Это нововведение позволит на ранних стадиях выявлять угрозу инсульта и других заболеваний мозгового кровообращения, улучшив шансы на успешное лечение.

С 2026 года в пакете ГОБМП останется 11 социально значимых заболеваний с предоставлением консультативно-диагностических услуг и амбулаторного лекарственного обеспечения. В планах с 2026 по 2027 годы - поэтапный переход с ГОБМП в ОСМС лечения всех групп заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению.

В базовый пакет ОСМС с 2026 года переходит амбулаторный диализ, консультативно-диагностическая помощь, амбулаторное лекарственное обеспечение, стационарная и стационарозамещающая помощь в плановой форме при 24 группах хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению (заболевания печени, болезни крови и кроветворных органов, заболевания верхних отделов ЖКТ, неинфекционный энтерит и колит, артропатии, дорсопатии, болезни щитовидной железы, гиперплазия предстательной железы, доброкачественная дисплазия молочной железы, невоспалительные болезни женских половых органов, бронхолегочная дисплазия, врожденные пороки сердца и врожденные пороки развития).

Основной посыл и цель изменений в Законе «Об ОСМС» - это поэтапный переход с 2027 года на страховую модель финансирования здравоохранения. То есть доля услуг и расходов в системе здравоохранения преимущественно за счет ОСМС примерно составит 65%, и 35% за счет ГОБМП. Будут обеспечены финансовая устойчивость системы здравоохранения, прозрачность использования средств и деятельности ФСМС, а охват населения в системе ОСМС увеличится до 90%.

- Во внесенных в законопроект об ОСМС изменениях важная роль уделена социально уязвимым слоям населения. Как будет вестись работа в этом направлении?

- В Северо-Казахстанской области проживают граждане, которые не могут самостоятельно платить взносы за ОСМС, из-за чего их не получалось охватить медуслугами. С 2026 года лица, входящие в кризисные и экстренные категории, то есть люди, находящиеся в категории D и E, а также официально зарегистрированные безработные, будут получать медицинские услуги за счет местных исполнительных органов. Взносы за них будут оплачивать местные акиматы по факту обращения этих граждан за медпомощью.

В настоящее время в регионе к социально уязвимым слоям населения относятся 26 312 человек, из них в D-категории - 19 872 и в категории Е - 6440 человек. Также в области официально зарегистрировано 4650 безработных человек.

- Какие еще изменения предусмотрены для сохранения статуса застрахованности?

- С целью обеспечения доступа к медпомощи в системе ОСМС вводится норма, согласно которой граждане, которые в течение пяти месяцев регулярно оплачивали взносы, смогут сохранять статус застрахованного в течение шести месяцев при временной приостановке платежей. Ранее такая норма действовала на три месяца. К примеру, если человек был трудоустроен и регулярно оплачивал взносы все это время, но лишился работы и доходов, ему будут оказывать медицинские услуги по ОСМС. Однако затем нужно будет погасить задолженность за эти пропущенные месяцы.

- В рамках ОСМС для жителей области доступны высокотехнологичные операции. Сколько таких медицинских услуг оказано пациентам?

- Высокотехнологичные операции оказываются в плановом и экстренном порядке. В системе ОСМС каждый имеет возможность получить дорогостоящее лечение, осуществляя выплату небольших ежемесячных взносов. В тех случаях, когда необходима экстренная помощь с применением высокотехнологичных операций, незастрахованные жители могут получить дорогостоящие лечение в рамках ГОБМП, застрахованные - за счет ОСМС. С начала года жителям региона оказана 41 высокотехнологичная медуслуга на 257,4 миллиона тенге, из них 25 - по ОСМС (155,6 миллиона тенге) и 16 по ГОБМП (101,8 миллиона тенге). В том числе проведено по нейрохирургическому профилю 33 операции на общую сумму 192,6 миллиона тенге и восемь по кардиологическому профилю на сумму 64,8 миллиона тенге.

- Как известно, жители часто жалуются на очереди в медорганизациях, невыдачу направлений к узким специалистам и на их нехватку. Как выстроена работа в этом направлении?

- Стоит отметить, что организация медпомощи населению, обеспечение медицинскими кадрами поликлиник и больниц входят в компетенцию главных врачей медорганизаций и управления здравоохранения области. Помимо этого, медорганизации составляют графики приема пациентов, занимаются организацией профосмотров, скринингов, обеспечивают охват патронажем детей, беременных, пациентов, находящихся на диспансерном учете, а также проводят выдачу направлений к узким специалистам и на диагностические исследования только по показаниям.

Если пациенту потребуется помощь узкого специалиста, например, гастроэнтеролога или кардиолога, участковый врач вправе выдать направление. Он также может провести дополнительные обследования, исследования и обращения к узким специалистам по показаниям, при условии, что они назначены лечащим врачом. Кроме того, медсестра расширенной практики может самостоятельно проводить прием и выдавать направления на консультативно-диагностические услуги.

В некоторых случаях граждане могут напрямую попасть на прием к профильным врачам без направления. Это неотложные состояния и травмы, обращение отдельных категорий пациентов за стоматологической помощью, обращение к профильному специалисту по поводу заболеваний дерматовенерологического профиля, обращение к акушеру-гинекологу, за исключением случаев постановки на учет по беременности, и психологу по месту прикрепления, обращение к профильному врачу при подозрении на заболевание онкологического и гематологического профиля. Сюда же относится самообращение в молодежные центры здоровья, обращение к профильному врачу при динамическом наблюдении, а также повторный прием профильного специалиста в рамках одного случая, а также при подозрении на новообразование и оказание услуг передвижными медкомплексами и медпоездами.

Согласно приказу Минздрава, пациент в плановом порядке может ожидать услуги в течение 15 рабочих дней. Если в поликлинике нет нужного специалиста какого-либо профиля или оборудования, поставщик обязан привлечь соисполнителя путем заключения договора соисполнения из числа медорганизаций, состоящих в базе фонда и направить пациента в эти клиники. Если же договор ни с кем не заключен, то пациента должны направить к одному из поставщиков фонда по данному виду услуг, договор будет заключен автоматически. По нормативам, если у поликлиники прикрепленное население превышает 30 тысяч человек, услуги могут оказываться в рамках соисполнения. На районном уровне до 60%, в городе - до 50%. А поликлиники, где число прикрепленного населения меньше 30 тысяч, - без ограничений.

Кроме того, в каждой медицинской организации действует служба поддержки пациентов. Она оказывает помощь гражданам по вопросам получения медуслуг. Служба поддержки пациентов проводит работу по информированию населения о доступных медицинских услугах и оказывает помощь в решении спорных вопросов по принципу «здесь и сейчас». Служба собирает и анализирует отзывы пациентов, что помогает выявить недостатки в системе и улучшить качество обслуживания. Также пациенты могут получить информацию о порядке использования медицинской страховки и о своих правах на медицинские услуги в рамках ОСМС.

Фонд всегда стоит на защите прав пациентов. Жители области по вопросам оказания медуслуг могут обращаться в единый контакт-центр по номеру 1414, на официальный сайт mcqory.kz. Также доступны такие виды связи, как мобильное приложение Qoldau 24/7 или Telegram-бот SaqtandyryBot.

Если человек остался недоволен качеством медуслуг, столкнулся с отказом в их предоставлении, для получения официального ответа и принятия соответствующих мер к медорганизации необходимо в обязательном порядке оставлять официальное обращение по вышеуказанным каналам связи.